Når nogen laver fejl i sundhedsvæsenet

Dette skete for mange år siden. Jeg var på daværende tidspunkt endnu ikke færdig med studiet, manglede vel omkring ét år, så årstallet har været omkring 1987. Jeg var i praktik på en kirurgisk afdeling og var den morgen sat på som assistent på den ledende overlæges operationsprogram. Det var på en urinvejskirurgisk afdeling, operationen var vel gennemført, forstået på den måde, at det der skulle fjernes var fjernet, og overlægen var ved at lukke operationssåret. Det foregik i flere niveauer, idet man jo lukker lag for lag. Jeg stod med saksen og skulle klippe trådene, én efter én. Når overlægen havde lavet knuden, holdt han tråden op med pincetten, jeg skulle klippe, og han kunne gå videre med den næste.

Og så skete det. Jeg lukkede saksen om tråden og trak saksen til mig. Men den var ikke længere så skarp og tråden var ikke blevet klippet helt over. Så da jeg trak tilbage trak jeg i tråden, der nu virkede lidt som en kniv og skar faktisk det væv op, som overlægen lige havde samlet. Jeg vidste, at jeg havde begået en fejl. Skyndte mig at undskylde.

Overlægen lagde instrumenterne fra sig på det grønne sterile klæde, der afdækkede patienten og sørgede for at alt var så sterilt som muligt. Han foldede hænderne foran sin brystkasse, kiggede på mig og sagde: ” Åh nej. Det må du ALDRIG gøre. For så bliver jeg ked af det og bliver nødt til at gå en tur” Hvorefter han stille og roligt spadserede en tur rundt om lejet hvor den bedøvede patient lå. Èn omgang gik han. Så vendte han tilbage til sin plads og gennemførte resten af operationen. Fortsat med mig som assistent. Og jeg klippede trådene, helt efter bogen. Trak ikke saksen tilbage før jeg havde sikret mig, at tråden VAR klippet HELT over. Der var fuldstændig stille på stuen resten af operationen. Ingen sagde noget. INGEN.

Sådan er det ikke længere. Hvis nogen i dag laver noget der ikke er helt efter bogen, så skal man i enrum og have feed-back, eller hvad det nu lige hedder i øjeblikket. Så hvis min historie ovenfor var sket i dag, så havde overlægen ikke sagt noget da situationen opstod, men håbet på at det ikke ville ske mere i den operation. Efter operationen ville han have taget mig i enrum og startet med at fortælle, hvor stor pris han sætter på mit arbejde og engagement, hvor meget min tilstedeværelse betyder for afdelingen. Herefter ville han have spurgt mig om jeg mente der var noget jeg ville kunne gøre anderledes næste gang, og han ville have hjulpet mig til at sige, at jeg jo nok skulle vente med at fjerne saksen indtil jeg var sikker på, at tråden nu også var klippet helt over. Slutteligt ville han så aftale med mig, at HVIS det skulle ske igen, så skulle vi nu aftale en form for tegn hvorpå han kunne gøre opmærksom på at det var forkert og jeg skulle kunne rette op på det, UDEN at sige noget, og sidst men ikke mindst, uden at NOGEN på stuen ville opdage noget. En samtale, der hurtigt kan tage 30-45 minutter. Som går fra den tid man kan behandle andre patienter i. Og her er så ikke nævnt den ekstra tid det ville tage at fuldføre operationen, i det fald at for mange tråde skulle syes flere gange.

Jeg ved ikke hvorfor alt skal være så kompliceret i dag. Vi får mindre og mindre tid til patienterne, pålægges flere og flere opgaver der skal laves, sammen med dokumentationen for hvilke opgaver der er udført, hvornår man satte kniven i patienten, hvornår operationen afsluttedes etc. Alt dette skaber frustration. Både blandt patienter, pårørende og personale. Det erfarne personale ved jo godt, når nogen gør noget der ikke er efter bogen, eller måske endda decideret forkert. Og for hver gang noget sådant sker, og der ikke bliver rettet op på det, så bliver frustrationen værre. Pga tidsnød og travlhed får alt for mange overlæger måske ikke aftalt tid til feed-back-samtalerne. Og hvem siger at feed-back-samtalerne hjælper bedre end det gør, når man korrigeres lige præcis der hvor situationen opstod?

Jeg tog overlægens ord til mig, dengang i 1987. Hans måde at fortælle mig min fejl på virkede. Vi havde efterfølgende rigtig mange operationer, som jeg fik lov til at assistere ved, og jeg sugede til mig af hans viden og hans fingerfærdigheder. Han fortalte ivrigt og entusiastisk igennem operationen, øste ud af hans store faglige viden. Vi havde det rigtig sjovt på hans stue, der kom som regel musik i højttalerne, Joe Cocker var favoritten, og alle sang højlydt med. Ofte blev en af hjælperne på gulvet sendt en tur i kiosken for at hente Piratos. Posen lå så på bordet på operationsstuen, os der var sterilt påklædte havde hver en pean = en lille tang, liggende, og sygeplejersken på gulvet (det kalder man den hjælper der henter og bringer ting, og som ikke er sterilt påklædt) kunne fodre os med Piratos ind bag mundbindet.

Og der var den dybeste respekt for hver og én på stuen. Alle bidrog, alle var vigtige brikker i det puslespil der betød at endnu en patient blev behandlet.

Og ingen bar nag eller følte sig usikre på, om jeg nu kunne gøre tingene rigtigt. For den sag ved en tidligere operation var blevet håndteret, – og var ude af verden. Alle vidste, at jeg kunne gøre det rigtige, jeg følte mig fuldt på højde med de andre.

Jeg synes tiden er inde til at stoppe op og lige trække vejret. Vi må vurdere om vi er på vej i den rigtige retning. Selvfølgelig skal vi ikke tilbage til gamle dage, ej heller til de rigtig morbide og ondskabsfulde overlæger, som også fandtes dengang. Vi skal tilbage til at man lærer bedst når man bliver korrigeret i ens fejl. Lad være med at pakke det ind i alskens møder, kulturer, utilsigtede hændelser og hvad man kalder det nu til dags. Fortæl tingene som de er, i øjeblikket. SÅ sparer vi tid, tid som kan bruges til at behandle patienter i, det må vel trods alt være kerneydelsen ved at arbejde i sundhedsvæsenet.

En ting er i hvert fald sikkert. Jeg lærte helt utrolig meget dengang. Jeg fik at vide hvad der var forkert, og at jeg skulle rette det. Jeg tabte ikke ansigt, og jeg blev fortsat respekteret af mine omgivelser, også af den pågældende overlæge.

Og jeg lavede aldrig, ALDRIG den fejl mere.

En tanke om “Når nogen laver fejl i sundhedsvæsenet”

  1. AK ja en fortælling fra de dage, hvor vi kunne lære noget vi ALDRIG glemte…. Der var tid til læring!!!! Nu om dage skal fejl indberettes via et system og MÅSKE er der nogen der lærer noget heraf …

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *